1. 아래 신청서 양식을 작성후 보내기 버튼을 눌러주세요.

2. 일주일 전후로 공단직원이 어르신 집에 방문하여 건강상태를 조사합니다.

3. 30일 이내에 최종등급판정 후 공단에서 연락을 드립니다.

4. 인정서 수령 후 저희 센터에 요양보호사 파견신청을 해주시면 됩니다.

이 름
(담당자 이름입력)
메 일
연락처
(담당자 연락처입력)
어르신 성함
어르신주민번호 - 포함하여 작성
휴대전화
일반전화
주소(실제거주지/병원주소)
현재 어르신 건강상태
 누워서 생활    휠체어 타고 생활    목발 또는 지팡이 짚고 생활    치매    기타  
기타사항
내 용
날 짜
예)2012.09.04
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